
<html>
    <header>
    <!-- Bootstrap -->
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    <link href="../bootstrap/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" media="screen">
 

       <!--jquery-->   
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    <script src = "../jqueryui/jquery-ui-1.9.1.custom.js"></script>

     <!--propio-->
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    <script src = "../js/Grid.js"></script> 
    
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                    <span class="brand">Entrevista Inicial</span>
                    <ul class="nav pull-right">
                      <li class="divider-vertical"><a href='index.html'><i class='icon-home icon-white'></i> 
                        Inicio</a>
                      </li>
                    </ul>
                </div>
            </div>
        </div>
    </header>
    
        
    <body>

        <div style="padding:35">
            <div class="row-fluid">
               
                <div class="container">
                    <form class="form-vertical">
                        <div class="hero-unit">
                            <fieldset>                        
                                <h2>Datos Generales</h2>
                                <table class="span5 offset1">
                                    <tr>
                                        <td>
                                            <div>
                                                <h5>Nombre Completo</h5>
                                                <input type="text" id="nombreCompleto" placeholder="Nombre Completo"/>
                                            </div>
                                        <br>
                                        </td>

                                        <td>
                                            <div class="offset2">
                                                <h5>Fecha de Entrevista</h5>
                                                <input type="text" id="fechaEntrevista" placeholder="dd-mm-aaaa" class="datePicker" readonly="true"/>
                                            </div>
                                        <br>
                                        </td>
                                    </tr>

                                    <tr>
                                        <td>
                                            <div>
                                                <h5>Genero</h5>
                                                <input name="genero" type="radio"/> Masculino
                                                <input name="genero" type="radio"/> Femenino
                                            </div>
                                        <br>
                                        </td>

                                        <td>
                                            <div class= "offset2">
                                                <h5>Lugar de nacimiento</h5>
                                                <input type="text" id="lugarDeNacimiento" placeholder="Lugar de nacimiento"/>
                                            </div>  
                                        <br>
                                        </td>
                                    </tr>

                                    <tr>
                                        <td>
                                            <div>
                                                <h5>Seleccione su foto</h5>
                                                <input type="file"/>
                                            </div>
                                        <br>
                                        </td>

                                        <td>
                                            <div class= "offset2">
                                                <h5>Pa&iacute;s</h5>
                                                <input type="text" id="Pais" placeholder="Pais"/>
                                            </div>
                                        </td>
                                    </tr>

                                    <tr>
                                        <td>                        
                                            <div>
                                                <h5>Estado</h5>
                                                <select id="estado" name="estado">
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>

                                        <td>                                                      
                                            <div class="offset2">
                                                <h5>Escolaridad</h5>
                                                <select id="escolaridad" name="escolaridad">
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>
                                    </tr>

                                    <tr>
                                        <td>                        
                                            <div>
                                                <h5>Telefono</h5>
                                                <input type="text" id="telefono" placeholder="telefono"/>
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>

                                        <td>                                                      
                                            <div class="offset2">
                                                <h5>Especialidad</h5>
                                                <select id="especialidad" name="especialidad">
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>

                                    </tr>

                                    <tr>
                                        <td>                        
                                            <div>
                                                <h5>Domicilio</h5>
                                                <input type="text" id="domicilio" placeholder="domicilio"/>
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>

                                        <td>                                                      
                                            <div class="offset2">
                                                <h5>Motivo</h5>
                                                <select id="motivo" name="motivo">
                                            </div>
                                        <br>                            
                                        </td>
                                    </tr>
                                </table>
                            </fieldset>
                        </div> 
                    </form>
                </div>

                <div class="container">
                    <form class="form-vertical">
                        <div class="hero-unit">
                            <fieldset>                            
                                <h2>Datos Familiares</h2>  
                                <table  class="table table-bordered table-condensed" id="tabla-registro">
                                    <th>Nombre</th>
                                    <th>Edad</th>
                                    <th>Fecha de Nacimiento</th>
                                    <th>Genero</th>
                                    <th>Parentesco</th>
                                    <th>Ocupaci&oacute;n</th>
                                    <th>No.de personas</th>
                                        <tbody id="tbody">
                                            <tr class="clonable">                                        
                                                    <td>
                                                       <input type="text" id="nombrefam-0" class="input-medium" placeholder="Nombre del familiar"/>
                                                    </td>
                                                    <td>
                                                        <input type="text" id="edadfam-0" class="input-mini" placeholder="edad del familiar"/>
                                                    </td>                                     
                                                    <td>
                                                        <input type="text" id="fechaNacimientofam-0" placeholder="dd-mm-aaaa" class=" fechaNacimiento input-small" readonly="true"/>
                                                    </td>
                                                    <td>
                                                        <input name="generofam-0" type="radio"/> Masculino
                                                         <input name="generofam-0" type="radio"/> Femenino
                                                    </td>
                                                    <td>
                                                        <input type="text" id="parentesco-0" class="input-small" placeholder="Parentesco"/>
                                                    </td>
                                                    <td>
                                                        <input type="text" id="ocupacion-0"  placeholder="Ocupacion"/>
                                                    </td>
                                                     <td>
                                                        <input type="text" id="numPersonas-0" class="input-small" placeholder="Numero de personas"/>
                                                    </td>
                                            </tr>
                                    </tbody>
                                </table>
                            </fieldset>
                        </div>
                    </form>
                </div>                           

                <div class="container">
                    <form class="form-vertical">
                        <div class="hero-unit">
                            <fieldset>                            
                                <h2>Problem&aacute;tica de Salud</h2>  
                                <table  class="table table-condensed span5 offset1" id="tabla-salud">                                        
                                            <tr>                                    
                                
                                                    <td>
                                                        <h4>Diagn&oacute;stico M&eacute;dico</h4>
                                                        <textarea rows="4" id="diagnositicoM" style="Width: 550px; resize: none;"></textarea>
                                                    </td>
                                            </tr>  
                                            <tr>
                                                    <td>
                                                        <h4>Tratamiento a seguir</h4>
                                                        <textarea rows="4" id="diagnositicoM" style="Width: 550px; resize: none;"></textarea>
                                                    </td>
                                            </tr>
                                            <tr>
                                                    <td>
                                                        <h4>Especificar los antecedentes</h4>
                                                        <textarea rows="4" id="diagnositicoM" style="Width: 550px; resize: none;"></textarea>
                                                    </td>
                                            </tr>
                                            <tr>
                                                    <td>
                                                        <h4>Instituciones o personas f&iacute;sicas de las cuales reciben apoyo</h4>
                                                        <textarea rows="4" id="diagnositicoM" style="Width: 550px; resize: none;"></textarea>
                                                    </td>
                                                                                                             
                                            </tr>                                
                                </table>
                            </fieldset>
                        </div>
                    </form>
                </div>       
               
            </div>
        </div>  

    </body>

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